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R2(2020)4.2

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R2(2020)5.12 冷凍設備から回収された冷媒を取り扱うときの注意のお願い
R2(2020)8.17 危害予防規程の見直しについて 

高圧ガス保安法に係る主な法定様式(現在掲載中のもの)

・高圧ガス製造・貯蔵関係様式(一般則※)    

 ・ 高圧ガス販売関係様式

・法人等の名称などに変更が生じた場合の様式(法定外届)

・輸入検査関係様式

※手続きの詳細については個別にお問い合わせください。

様式名(様式番号)

 様式

 添付書類の例

様式第1
高圧ガス製造許可申請書

Word 

1.高圧ガス製造許可申請書
2.製造計画書(記載すべき事項及び添付すべき図面)
 (1)製造の目的
 (2)処理設備の処理能力
 (3)処理設備の性能
 (4)法第8条第1号及び第2号の技術上の基準に関する事項
 (5)製造施設の位置及び付近の状況を示す図面
 (6)製造施設を設計・施工するに当たって保安上特に配慮した事項
 (コンビ則適用事業)
 施設の特殊性に応じ、設計・施工するに当たって保安上特に配慮した事項  (例えば、水素侵食、応力腐食割れ等に対する対応策等)を記載。
〔添付すべき書面又は図面〕
 1 事業所全体平面図
 2 製造工程の概要を説明した書面及び図面
 3 フローシート又は配管図
 4 高圧ガス製造施設配置図
 5 機器等一覧表
 6 処理・貯蔵能力の計算書
 7 高圧ガス設備(特定設備、指定設備及び大臣認定品を除く。)の強度計算
 書
 8 耐震設計構造物に係る計算書
 9 高圧ガス設備の基礎及び支持構造物の構造を示した図面
(7)上記1~9に掲げるもののほか、製造施設に応じて、法第8条第1号及び
 第2号の基準の確認に必要な書面又は図面
(8)法人登記簿謄本(個人の場合は住民票)
(9)申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う
 場合)

様式第2
高圧ガス製造事業届書
Word 

 1.高圧ガス製造事業届
 2.製造施設等明細書(記載すべき事項及び添付すべき図面)
 (1)製造の目的
 (2)処理設備の処理能力
 (3)処理設備の性能
 (4)法第12条第1項及び第2項の技術上の基準に関する事項
〔添付すべき書面又は図面〕
 1 事業所全体平面図
 2 製造工程の概要を説明した書面及び図面
 3 フローシート又は配管図
 4 高圧ガス製造施設配置図
 5 機器等一覧表
 6 処理・貯蔵能力の計算書
 7 ガス設備の気密な構造を確認する書類、高圧ガスの耐圧・気密性能試験成績書及び強度計算書に対応する事項(特定設備にあっては特定設備検査合格証、指定設備にあっては指定設備認定証、大臣認定品にあっては認定試験者試験等成績書)の写し
(6) 上記1~7に掲げるもののほか、製造施設に応じて、法第12条第1項及び第
   2項の基準の確認に必要な書面又は図面
(7)法人登記簿謄本(個人の場合は住民票)
(8)届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場
  合)

様式第4
高圧ガス製造施設等変更許可申請書 
Word

1.高圧ガス製造許可申請書
2.製造施設変更明細書(記載すべき事項及び添付すべき図面)
 〈留意事項〉
   (1)~(6)について変更のあった部分の変更理由、変更内容を記載
 (1)製造の目的
 (2)処理設備の処理能力
 (3)処理設備の性能
 (4)法第8条第1号及び第2号の技術上の基準に関する事項
 (5)製造施設の位置及び付近の状況を示す図面
 (6)製造施設を設計・施工するに当たって保安上特に配慮した事項
(コンビ則適用事業)
  施設の特殊性に応じ、設計・施工するに当たって保安上特に配慮した事項(例えば、水素侵食、応力腐食割れ等に対する対応策等)を記載。
〔添付すべき書面又は図面〕
 1 事業所全体平面図
 2 製造工程の概要を説明した書面及び図面
 3 フローシート又は配管図
 4 高圧ガス製造施設配置図
 5 機器等一覧表
 6 処理・貯蔵能力の計算書
 7 高圧ガス設備(特定設備、指定設備及び大臣認定品を除く。)の強度計算書
 8 耐震設計構造物に係る計算書
(7)上記1~9に掲げるもののほか、製造施設に応じて、法第8条第1号及び第
  2号の基準の確認に必要な書面又は図面
(8)法人登記簿謄本(個人の場合は住民票)
(9)申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場合)

様式第5
高圧ガス製造施設軽微変更届書
Word

 1.高圧ガス製造施設軽微変更届書
 2.変更の概要を記載した書面
 (1)変更の目的
 (2)変更の内容
 3.第14条第1項ただし書きの工事に該当していることを示す図面
〈留意事項〉
 ・変更理由を分かりやすく記載
 ・変更工事の内容等を分かりやすく記載
4.申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合) 

様式第6 高圧ガス製造施設等変更届書  Word 

 1.高圧ガス製造施設等変更届書
 2.製造施設変更明細書(記載すべき事項及び添付すべき図面)
 〈留意事項〉
  (1)~(5)について変更のあった部分の変更理由、変更内容を記載する。
 (1)製造の目的
 (2)処理設備の処理能力
 (3)処理設備の性能
 (4)法第12条第1号及び第2号の技術上の基準に関する事項
 (5)製造施設の位置及び付近の状況を示す図面
 〔添付すべき書面又は図面〕
  1 事業所全体平面図
  2 製造工程の概要を説明した書面及び図面
  3 フローシート又は配管図
  4 高圧ガス製造施設配置図
  5 機器等一覧表
  6 処理・貯蔵能力の計算書
  7 高圧ガス設備(特定設備、指定設備及び大臣認定品を除く。)の強度計算書
 (6) 上記1~7に掲げるもののほか、製造施設に応じて、法第12条第1号及び
   第2号の基準の確認に必要な書面又は図面
 (7)申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場
   合)

様式第7 第一種貯蔵所設置許可申請書  Word  1.第一種貯蔵所設置許可申請書
 2.貯蔵の目的を記載した書面
 3.法第16条第2項の技術上の基準に関する事項を記載した書面
 4.貯蔵所の位置及び付近の状況を示す図面
(添付すべき書面及び図面)
 (1)事業所全体平面図
 (2)貯蔵設備等のフローシート又は配管図
 (3)高圧ガス貯蔵所配置図
 (4)機器等一覧表
 (5)貯蔵能力の計算書
 (6)貯蔵設備等(大臣認定品を除く)の強度計算書
 (7)耐震設計構造物に係る計算書
 (8)貯槽の基礎及び支持構造物の構造を示した図面
 5.上記(1)~(8)に掲げるもののほか、貯蔵所に応じて、法第16条第2項の
   技術上の基準の確認に必要な書面又は図面
(必要に応じ添付を求めることができるもの)
 1.法人登記簿謄本(個人の場合は住民票)
 2.申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場合)
様式第9
第二種貯蔵所設置届書 
Word 

 1.第二種貯蔵所設置届書
 2.貯蔵の目的を記載した書面
 3.法第18条第2項の技術上の基準に関する事項を記載した書面
 4.貯蔵所の位置及び付近の状況を示す図面
(添付すべき書面及び図面)
 (1)事業所全体平面図
 (2)貯蔵設備等のフローシート又は配管図
 (3)高圧ガス貯蔵所配置図
 (4)機器等一覧表
 (5)貯蔵能力の計算書
 (6)貯蔵設備等の耐圧・気密試験成績書及び強度計算書に対応する事項
    (大臣認定品にあっては、認定試験者試験等成績書)の写し
 (7)耐震設計構造物に係る計算書
 (8)貯槽の基礎及び支持構造物の構造を示した図面
 5.上記(1)~(8)に掲げるもののほか、貯蔵所に応じて、法第16条第2項の
   技術上の基準の確認に必要な書面又は図面
 (必要に応じ添付を求めることができるもの)
 1.法人登記簿謄本(個人の場合は住民票)
 2.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合) 

様式第10
第一種貯蔵所位置等変更許可申請書
Word  1.第一種貯蔵所位置等変更許可申請書
 2.変更明細書
 (1)貯蔵の目的を記載した書面
 (2)法第16条第2項の技術上の基準に関する事項を記載した書面
 (3)貯蔵所の位置及び付近の状況を示す図面
(添付すべき書面及び図面)
 1 事業所全体平面図
 2 貯蔵設備等のフローシート又は配管図
 3 高圧ガス貯蔵所配置図
 4 機器等一覧表
 5 貯蔵能力の計算書
 6 貯蔵設備等(大臣認定品を除く)の強度計算書
 7 耐震設計構造物に係る計算書
 8 貯槽の基礎及び支持構造物の構造を示した図面
3.上記1~8に掲げるもののほか、貯蔵所に応じて、法第16条第2項の技術上の
 基準の確認に必要な書面又は図面
4.申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場合)
様式第11
第一種貯蔵所軽微変更届書
Word  1.第一種貯蔵所軽微変更届書
 2.変更の概要を記載した書面
  1 変更の目的
  2 変更の内容
 3.法第19条第1項ただし書きの工事に該当していることを示す図面
 4.貯蔵所の位置及び付近の状況を示す図面
(添付すべき書面及び図面)
  1 事業所配置図
  2 貯蔵所の平面図
 5.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場合) 
様式第12
第二種貯蔵所位置等変更届書
Word

 1.第二種貯蔵所軽微変更届書
 2.変更明細書
<留意事項>
 次の1から2について変更のあった部分の変更理由、変更内容を記載。
    1 貯蔵の目的を記載した書面
    2   法第18条第2項の技術上の基準に関する事項を記載した書面
(添付すべき書面及び図面)
   1 事業所全体平面図
   2 貯蔵設備等のフローシート又は配管図
   3 高圧ガス貯蔵所配置図
   4 機器等一覧表
   5 貯蔵能力の計算書
   6 貯蔵設備等の耐圧・気密試験成績書及び強度計算書に対応する事項
     (大臣認定品にあっては、認定試験者試験等成績書)の写し
   7 耐震設計構造物に係る計算書
   8 貯槽の基礎及び支持構造物の構造を示した図面
 3.上記1~8に掲げるもののほか、貯蔵所に応じて、法第18条第2項の技術上の
 基準の確認に必要な書面又は図面
 4.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合)

様式第21
高圧ガス販売事業届書
Word  1.高圧ガス販売事業届書
 2.販売計画書(販売の目的、販売するガスの種類、商流、販売先、周知、容器置
 場がある場合の容器置場の面積・貯蔵量、自社車両で移動する場合は移動の基
 準への対応、ガスの供給元及び許可・届状況、連絡先等)
 3.高圧ガス引渡先保安台帳
 4.販売台帳(容器授受明細簿)の様式
 5.販売する高圧ガスの種類に応じて法20条の6第1項の省令で定める技術
   上の基準(販売業者等に係る技術上の基準)への対応状況の書面及び図面
   (位置図、配置図など)
 6.法人の場合は、商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書)、個人の場合は住民
 票
 7.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合)
様式第23 
高圧ガス製造開始届書 
Word  1.高圧ガス製造開始届書
 2.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合)
様式第24
高圧ガス製造廃止届書
Word  1.高圧ガス製造廃止届書
 2.高圧ガス製造許可証(第一種製造者)
 3.高圧ガス製造事業届出書の副本(第二種製造者)
 (2又は3を紛失している場合は、発見後速やかに返納する旨の念書が必要)
 4.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きをする場合)
様式第25
貯蔵所廃止届書
Word  1.貯蔵所廃止届書
 2.第一種貯蔵所設置許可証、第二種貯蔵所届出書の副本
 3.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場合)
様式第26
高圧ガス販売事業廃止届書 
Word  1.高圧ガス販売事業廃止届書
 2.高圧ガス販売事業届の副本
 3.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合)
様式第27
輸入検査申請書
Word  1.輸入検査申請書
 2.輸入高圧ガス明細書
 3.充塡証明書
 4.分析証明書
 5.容器証明書、容器の成績書又は刻印の拓本
 6.船荷証券(B/L)、航空運送状(AWB)(写し可)
 7.インボイス(荷送り状)又はパッキングリスト(写し可)
 8.上記2から7に掲げるもののほか、法第22条第2項の技術上の基準の確認に
 必要な書面又は図面
 9.申請手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が申請手続きを行う場合) 
様式第32
危害予防規程届書 
Word  (制定時)
 1.危害予防規程届書
 2.危害予防規程
 3.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合)
(変更時)
 1.危害予防規程届書
 2.変更後の危害予防規程とともに、新旧対照表等変更の内容がわかる書類
を添付
 3.届出手続きの権限を示す委任状(代表者以外の者が届出手続きを行う場合)
【危害予防規程に定めるべき事項】
  1 製造施設及び製造帆法の技術上の基準に関する事項
  2 保安管理体制及び保安統括者等の職務に関する事項
  3 製造設備の安全な運転及び操作に関する事項
  4 製造施設の保安に係る巡視及び点検に関する事項
  5 製造施設の新増設に係る工事及び修理作業の管理に関する事項
  6 危険時の措置とその訓練方法に関する事項
  7 協力会社の作業の管理に関する事項
  8 この規定の周知方法及び違反した者に対する措置に関する事項
  9 保安に関する記録に関する事項
 10 この規定の作成及び変更の手続きに関する事項
 11 その他災害発生防止に関する必要事項
 12 製造施設を新設し、又は変更する場合の安全審査に関すること(コンビ則
   適用事業所)
   ※大規模地震対策特別措置法による自身防災対策強化地域内にある事業
    所のうち特に定められる事業所については、地震防災に関する所定の事
  項の追加が必要
 法人等の名称等変更(法定外届書)

Word(販売)

Word(製造等)

1.法定外届書
2.変更内容がわかる書類(登記簿謄本、プレスリリース資料など)

 

お問い合わせ先
〒051-8558
室蘭市海岸町1丁目4番1号 
むろらん広域センタービル4F
北海道胆振総合振興局 産業振興部
商工労働観光課 指導保安係
電話 0143-24-9591(直通)

   

 

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胆振総合振興局産業振興部商工労働観光課

〒051-8558室蘭市海岸町1丁目4番1号むろらん広域センタービル

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0143-24-9589
Fax:
0143-24-4796
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