介護保険法に基づく事業者指定及び更新の申請書、各種届出書等様式
北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課のウェブサイトに掲載されています。御活用ください。
介護保険法に基づく各種届出等受付について
介護保険法に基づく各種届出等（例：変更届、介護給付費算定に係る体制等に関する届出、事故等発生状況報告）に係る書類の提出は、下記フォームから行ってください。（ただし、法人等の公印を要するものは除きます。）
なお、届出書類に電子媒体と「電子媒体で提出できない紙媒体の原本（例：法務省が発行する法人の登記簿謄本）」が混在している場合、電子媒体は下記フォームに提出し、別に紙媒体を当係に提出（郵送）する取り扱いができます。下記フォーム内に紙媒体で提出する書類の名称及び提出時期を記載してください。
また、本フォームから届出を受け付ける対象は「北海道室蘭保健所」が所管している施設・事業所に限ります。
それ以外の施設・事業所は所管している各（総合）振興局の担当課あてに直接お問い合わせください。
介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について
西胆振管内（室蘭市、伊達市、豊浦町、壮瞥町、洞爺湖町）で下表の介護保険サービスを行っている事業所（北海道室蘭保健所が指導監督権限を有する事業所に限ります。）においては、「介護給付費算定に係る体制等の届出書」（体制届）の取り扱いを次のとおりとしておりますので、御留意願います。
なお、登別市内で下表の介護保険サービスを行っている事業所（介護老人保健施設及び介護医療院を除く。）は、指導権限を登別市に委譲していることから、登別市役所に直接、お問い合わせください。（代表電話：0143-85-2111）
1.提出が必要な場合
体制届は、新たな加算等の追加や変更がある場合（区分変更含む）に、原則、届出が必要です。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合も「加算なし」の届出が必要です。
2.提出期限
(1) 算定される単位数が増える場合
下表のとおり事前に届出が必要です。
| サービスの種類 | 算定の開始時期 | 例 |
|---|---|---|
| 訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所リハビリテーション | 毎月15日以前に提出→翌月から。16日以降に提出→翌々月から。(指定訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算に限り、届出を受理した日から。) | 算定開始希望日が7月1日の場合、提出期限は6月15日。6月16日以降に届出した場合、算定開始日は8月1日です。 |
| 短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護医療院 | 届出が受理された月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から) | 算定開始希望日が7月1日の場合、提出期限は7月1日。 |
(2) その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)
判明した時点で速やかに提出してください。
3.様式等
北海道保健福祉部福祉局高齢者保健福祉課のウェブサイトに掲載されています。上記リンクからダウンロードしてください。
