保福第１の31号様式(第14条)
事　　　　業　　　　精　　　　算　　　　書
事業（事務）名　結核予防事業　

収入の部
科　　　　　　　　目	予　　算　　額	精　算　額	内　　　　　訳	備　　　　考	
款	項	目	節	当　　　初	更正後の額		収入済額	収入未済額		
				円	円	円	円	円		

支出の部
科　　　　　　　　目	予　　算　　額	精　算　額	内　　　　　訳	不　用　額	備　考	
款	項	目	節	当　　　初	更正後の額		支出済額	支出未済額			
				円	円	円	円	円	円		
　上記のとおり精算したことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
（法人の名称及び代表者の氏名）　　　

注　１　この様式には、当該補助事業等に要した経費のみを記載すること。
２　「科目」欄の区分は標準を示したものであり、補助金等の交付を受けた者における通常の予算及び決算の区分がこれと異なるときは、それぞれ補助事業者等の区分に従い記載して差し支えないこと。
３　「予算額」欄中「更正後の額」欄には、補助事業者等の議決機関等における最終の更正後の額（予算の流用による更正後の額を含む。）を記載すること。
４　「収入未済額」及び「支出未済額」欄には、債権又は債務が確定している額を記載し、かつ、債務者又は債権者の住所氏名を「備考」欄に記載すること。
５　「不用額」欄には、「更正後の額」（更正していない場合には、「当初」）欄に記載した額から「精算額」欄に記載した額を控除した額を記載すること。