障害福祉サービス事業等届出事項変更届
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
　　次のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第３項の規定により届け出ます。
　１　事業
　　(１)　種類（障害福祉サービス事業を行おうとする者にあっては、障害福祉サービスの種類を含む。）
　　(２)　提供する便宜等の内容
　　(３)　事業の運営の方針
　２　経営者の氏名及び住所（法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地）
　　(１)　氏名（名　称）
　　(２)　住所（所在地）
　３　事業開始に伴う条例、定款その他の基本約款（別添のとおり）
　４　職員の定数及び職務の内容
職種	職　　 務 　　の　　 内 　　容	職員の定数	
		人	

　５　主な職員の氏名及び経歴
職種	氏　　　　　　　名	経　　　　　　　　　　歴	
			
　６　事業を行おうとする区域（市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称を含む。）
　７　当該事業の用に供する施設又は住居の内容（障害福祉サービス事業（療養介護、生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援（施設を必要とする障害福祉サービスに係るものに限る。）、自立訓練、就労移行支援及び就労継続支援に限る。）、地域活動支援センターを経営する事業又は福祉ホームを経営する事業を行おうとする場合に限る。）
　　(１)　名　　　称
　　(２)　所　在　地
　　(３)　
　８　事業開始の予定年月日
　９　収支予算書及び事業計画書（別添若しくはインターネットを利用して閲覧が可能な場合はそのホームページアドレス）
　備考
　　１　変更になる項目番号を○で囲み、変更部分のみ記載すること。
　　２　記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜別紙によること。