火薬庫設置等許可申請書等記載事項変更報告書
年　　月　　日　
　北海道知事　様
（代表者）氏　　名　　　　　　　　　　
　火薬庫設置等許可申請書等の記載事項を変更したので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第９号の規定により、次のとおり報告します。	
火薬庫の許可を
受けた者	名称		
	事務所所在地(電話番号)		
	火薬庫の所在地		
	許可年月日及び番号		
	変　　更　　前	変　　更　　後	
変更事項	名称及び事務所所在地並びに職業			
	（代 表 者）住 所 及 び 氏 名			
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由		
　注　「変更事項」欄には、該当する事項について記載すること。
　添付書類　登記事項証明書（法人の場合に限る。）
（日本産業規格　Ａ４）