別記第２号様式
粉じん発生施設設置（使用・変更）届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　
　　北海道公害防止条例第25条（第26条、第27条）の規定により、粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※　		
工場又は事業場の所在地		※　		
資本金額又は出資金額		※　		
就業者数	人	※　		
業種		粉じん発生施設の種類		
敷地面積（建築面積）	　　㎡（　㎡）	粉じん発生施設の構造・使用及び管理の方法並びに粉じんの処理の方法	別紙のとおり	
用途地域	工専、工業、準工業、商業、その他（　　）			
				
		公害防止管理者	有　無	
主要製品名				
		※　備　　　　考		
操業期間				
作業時間				
公害防止担当部課（責任者氏名）				
　備考　１　粉じん発生施設の種類の欄には、北海道公害防止条例施行規則別表第２に掲げる該当の番号及び名称を記載すること。
２　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
３　※印の欄には、記載しないこと。
４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とする。

別紙
粉じん発生施設の構造、使用及び管
理の方法並びに粉じんの処理の方法
工場又は事業場における施設番号			
名称及び型式			
設置年月日			
着手予定年月日			
使用開始予定年月日			
規模	面　　　　　　積（㎡）			
	ベルトの幅（ｍ）又はバケットの内容積（ｍ３）			
	原動機の定格出力
（ＫＷ）			
	原材料の処理能力
（ｔ/日）			
使用
状況	１日の使用時間及び使用回数等	　時～　時　時間／回
　回／日　　　日／月	　時～　時　時間／回
　回／日　　　日／月	
	季節変動の有無			
	原材料の種類			
	原材料の処理量（ｔ/月）			
処　　　理　　　の　　　方　　　法	集じん機	集じん機の種類・型式			
		集じん機効率（％）		処理前　g/Ｎｍ３		処理前　g/Ｎｍ３	
				処理後　g/Ｎｍ３		処理後　g/Ｎｍ３	
		送排風機の能力
（Ｎｍ３／分）			
	散水	装置の種類・型式			
		（ｍ３/h）			
		処理量当たり排水量
（ι/t）
			
	防じんカバーの設置状況			
	そ他
の	方法			
参考事項		
添付書類　１　工場又は事業場及びその付近の見取図
２　粉じん発生施設の設置場所及び粉じん処理施設又は粉じんの飛散を防止するための施設の設置場所を示す図面
３　粉じんの発生及び粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類	
　備考　処理の方法のその他の欄には、薬液散布、締め固め等と記入すること。