別記第７号様式
ばい煙等発生施設使用廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出者　住所（所在地）　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　
　　ばい煙等発生施設の使用を廃止したので、北海道公害防止条例第30条（第45条）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※整理番号		
工場又は事業場の所在地		※受理年月日		
ばい煙等発生施設の種類		※施設番号		
ばい煙等発生施設の設置場所		※備　　　考		
使用廃止の年月日	年　　月　　日			
使用廃止の理由				
　備考　１　※印の欄には、記載しないこと。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。